Laparoskopijos kelionė, kuri dabar pasiekė vieną pjūvį ir robotinę chirurgiją, prasidėjo nuo mūsų siekio rasti būdų, kaip sumažinti sergamumą chirurginiu būdu. 1 Nuo tada, kai buvo imtasi pirmųjų žingsnių, ginekologinė chirurgija, naudojant minimaliai invazinius metodus, ir toliau sparčiai keitėsi. Dėl kompiuterizuoto dizaino ir mikroschema valdomų saugos funkcijų laparoskopiniai chirurgai priklauso nuo įrangos ir turi suprasti elektromechanines instrumentų funkcijas. Šioje nuolat kintančioje aplinkoje labai svarbu suprasti dažniausiai naudojamų chirurginių instrumentų savybes. Esminė bet kokios laparoskopinės procedūros įranga yra: endoskopas, kamera, šviesos šaltinis, vaizdo monitorius, pripūtimas, trokaras ir chirurginiai instrumentai. Tačiau yra daug kiekvieno iš jų variantų.
Vienkartinis ar daugkartinis?
Diskusijų tema yra vienkartinių ir daugkartinio naudojimo priemonių ekonomiškumas. Prietaiso pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių ir priklauso nuo funkcionalumo, patikimumo ir kainos. Todėl daugumoje laparoskopinių procedūrų naudojami vienkartiniai ir daugkartiniai instrumentai. Paprastai naudojami vienkartiniai troakarai ir žirklės, o daugkartiniai instrumentai gali būti griebtuvai, krešėjimo mentelės / kabliukai ir adatų pavaros. Toliau aprašomi dažniausiai naudojami laparoskopiniai instrumentai.
gimdos manipuliatorius
Tai leidžia nustatyti gimdos padėtį ir padidinti operacijos erdvę. Galima rinktis iš kelių gimdos manipuliatorių – HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi ir Clearview® (Endopath). Kai kurie yra daugkartinio naudojimo, o kiti - vienkartiniai. Daugumoje jų yra kanalas spalvotiems vamzdžiams atlikti; tačiau kai kuriems (pvz., Hulka tenaculum ir Pelosi) šio kanalo trūksta. 210˚ „Clearview“ turi didžiausią judesių diapazoną iš priekio į galą. Hulka tenaculum, Spackman ir Cohen ašys yra tiesios, o tai trukdo jų judėjimui ir riboja jų naudojimą atliekant pažangias laparoskopines procedūras. 2
1 pav. Trocar rankovės arba apykaklės skirtingos tekstūros.
Veress adata
Tai yra specialiai sukurta adata su buka, spyruokline vidine adata ir aštria išorine adata, skirta pneumoperitoneumui pasiekti atliekant uždarą laparoskopiją. Galima įsigyti vienkartinio ir daugkartinio naudojimo 12 cm arba 15 cm ilgio.
Dauguma minimaliai invazinių procedūrų sužalojimų yra susiję su pirminiu prievado įvedimu, todėl kyla neišspręstų diskusijų apie įvairių prieigos metodų (atviros, uždaros ar tiesioginės prieigos) naudą. Nėra įrodymų, kad kuris nors vienas metodas būtų geresnis užkertant kelią didelėms kraujagyslių ar visceralinėms komplikacijoms, nors uždara prieiga turi didesnę nesėkmės riziką. Neseniai atlikta Cochrane apžvalga padarė išvadą, kad tiesioginė prieiga prie kraujagyslių yra mažesnė sužalojimo rizika, palyginti su Veress adatos naudojimu. 3
Trokaras / kaniulė
Jie naudojami mažiems kanalams per pilvo sieną sukurti ir yra įvairių tekstūrų (žr. 1 pav.). Vienkartiniai ir daugkartiniai trokarai yra įvairių dydžių ir turi šias įprastas dalis:
Aštrus galiukas nupjauna prieigą per pilvo sieną, o bukas galiukas atitraukia audinius, kad patektų į pilvaplėvės ertmę.
Rankovė: yra darbo kanalas. Trokaro rankovė arba apykaklė gali būti tekstūruotos ant išorinio trokaro paviršiaus, kad būtų lengviau pritvirtinti prie pilvo sienos. Kai kurie turi vidinį pripučiamą balioną ir plastikinį / guminį žiedą ant galo, kad būtų galima pritvirtinti.
Vožtuvai: Skirtingos vožtuvų sistemos apsaugo nuo troakarų nutekėjimo ir leidžia įkišti instrumentus.
Šoninis prievadas: Daugelis troakarų turi šoninę prievadą, kurią galima naudoti pripūtimui arba išmetimui.
Laparoskopija
Laparoskopijoje naudojami teleskopai skiriasi nuo 2 mm iki 12 mm. 10mm dydis yra dažniausiai naudojamas dydis ginekologijoje. Kaip ir histeroskopą, laparoskopą galima žiūrėti iš 0˚, 30˚ arba 45˚ kampo. Primerkimo diapazone matymo linija nukreipta toliau nuo šviesos šaltinio priedo. 0˚ teleskopas suteikia vaizdą iš priekio, atitinkantį natūralų požiūrį ir yra pageidaujamas daugelio ginekologų. Naudinga, jei yra mažiau patyrusių pagalbininkų. Pasukamas 30˚ teleskopas išplėsti matymo lauką, tinka sudėtingoms situacijoms. 45˚ endoskopas yra naudingas atliekant vieno pjūvio laparoskopiją, tačiau yra nedažnas. Ant kiekvieno laparoskopo ant okuliaro išgraviruotas skaičius, nurodantis žiūrėjimo kampą.
2 pav. Griebtuvų serija.
Instrumento dydis
Labiausiai paplitęs laparoskopinių instrumentų skersmuo yra 5 mm, tačiau jie svyruoja nuo 2-12 mm. Siauresnio skersmens (mažiau nei 5 mm) instrumentų velenai yra ne tokie tvirti, todėl lankstesni ir mažiau trapūs nei platesnės versijos. Standartinių instrumentų ilgis yra nuo 34-37 cm. Nutukusiems pacientams arba vienos vietos laparoskopijai naudingi 45 cm ilgio instrumentai.
neenergetinė įranga
Dauguma laparoskopinių instrumentų siūlo tik keturis judėjimo laisvės laipsnius: į/iš, aukštyn/žemyn, kairėn/dešinėn ir sukimosi. Be to, tam tikri prietaisai, vadinami šarnyriniais / besisukančiais instrumentais, turi kampus savo galiukuose, kurie yra ypač naudingi trianguliacijai atliekant vieno pjūvio laparoskopiją. 4
Griebtuvai ir žirklės paprastai turi izoliuotą apvalkalą, centrinį darbo įtaisą, rankeną ir galimybę pasukti darbinį galą.
Kilpinė rankena yra panaši į tradicinę kilpinę rankeną daugumoje adatų laikiklių, naudojamų atviroje chirurgijoje. Jie gali būti vienoje linijoje arba 90 laipsnių kampu darbo ašies atžvilgiu. Kai kurios rankenos yra tarp:
Pistoleto rankena leidžia integruoti kelias funkcijas; ir
Koaksialinė rankena yra ant instrumento ašies.
Rankenose yra įvairių tipų reketai, kurie užtikrina fiksavimo mechanizmą.
Paprastai naudojamos žirklės lenktais antgaliais, panašiais į Metzenbaumo. Daugumą endoskopinių žirklių taip pat galima pritvirtinti prie elektrochirurginių prietaisų. Žirklės gaminamos su įvairiais antgaliais.
Sugriebimo žandikauliai (žr. 2 pav.) gali būti vieno veikimo (vienas fiksuotas žandikaulis ir vienas šarnyrinis) arba dvigubo veikimo (abu žandikauliai yra šarnyriniai). Vieno veikimo žandikauliai užsidaro su didesne jėga, idealiai tinka tokiems instrumentams kaip adatų pavaros. Dvigubas veiksmas atveria žandikaulius plačiau, todėl jie geriau tinka kaip skrodimo įrankiai. Yra daug griebtuvų variantų, kurių vidinės žandikaulių paviršiaus savybės yra skirtingos, priklausomai nuo paskirties:
Trauma: giliai dantyta arba smailia, kad būtų tvirtas sukibimas.
Netraumuojantis: smulkiai dantytas, kad būtų švelnus valdymas.
Taip pat laparoskopinis tenakulas taip pat yra su viengubais ir dvigubais dantukais.
Yra keletas adatų tvarkyklių tipų, o pasirinkimas labai priklauso nuo chirurgo pageidavimų. Apatinis žandikaulis yra išlenktas arba tiesus. Paprastai jie turi plokščius arba smulkiai dantytus sugriebimo paviršius, leidžiančius suimti adatas iš visų pusių. Tam tikri adatų laikikliai (vadinami savaime atsistatančiais) turi kupolo formos įdubą žandikauliuose, kurie automatiškai nukreipia adatą vertikaliai, kad būtų lengviau suimti adatą. Tačiau įdubimas gali apsunkinti, jei adatą reikia įkelti įstrižu kampu. Kaip minėta anksčiau, adatų įtaisai taip pat yra įvairių tipų rankenų (pvz., pirštų, delnų, pistoleto rankenų).
Fibroidiniai varžtai yra zondo su kamščiatraukiu antgaliu formos. Jie dažnai naudojami miomektomijos metu.
Siurbimo drėkintuvas yra daugiafunkcis įrenginys. Dauguma naudoja garsinius vožtuvus, tačiau kai kurie naudoja slankiuosius vožtuvus. Drėkinimo sistemos gali būti maitinamos įvairiais mechanizmais, įskaitant slėginius maišus ar siurblius. Siurbimo zondu galima išsiurbti omentumą, kiaušintakius ar žarnas, o pritvirtintus audinius reikia atsargiai ir švelniai atlaisvinti.
Siurbimo adata yra 16/22 dydžio adata, naudojama skysčiams įsiurbti ir švirkšti.
Galima rinktis iš dviejų tipų mazginių: uždarų ir atvirų. Abu turi savo pliusų ir minusų.
energijos prietaisas
Energijos šaltiniai apima monopolinę, bipolinę, pažangiąją bipolinę, harmoninę, kombinuotą ir smulkintuvą. Monopoliniai prietaisai dažniausiai naudojami makšties manžetei įpjauti endometriozės abliacijos ir laparoskopinės histerektomijos metu. Galima naudoti įvairių tipų vienpolius kabliukus ir menteles, o dauguma žirklių turi priedus, skirtus tvirtinti monopolinius laidus.
Dvipoliuose prietaisuose tarp žandikaulių yra nuolatinė elektros srovės banga, todėl sumažėja gretimų audinių pažeidimo tikimybė. Jie pasiekia audinių sandarumą ir hemostazę per terminį koaguliaciją, nors jiems trūksta pjovimo galimybių. Klasikinis bipolinis prietaisas yra Kleppinger bipolinės žnyplės. Šiuo metu yra keletas bipolinių prietaisų tipų, iš kurių daugelis yra griebtuvų formos. 5
Chirurginis energetinių prietaisų, ypač turinčių pažangių bipolinių galimybių, kūrimas buvo laparoskopinės chirurgijos eksponentinio augimo centre. Augančio šių prietaisų populiarumo dalis yra tai, kad dabar jie kartais naudojami atliekant atvirą chirurgiją ir net makšties chirurgiją. 6
Bipoliniai prietaisai, tokie kaip LigaSure™, Gyrus PKS™ ir EnSeal®, užtikrina hemostazę iki 7 mm kraujagyslėse. Jie teikia žemą įtampą, turi varža pagrįstą grįžtamąjį ryšį, kad pakeistų tiekiamą energiją, ir reguliuoja audinių temperatūrą žemiau 100 laipsnių. Taip tiekiama bipolinė energija denatūruoja kolageną ir elastiną kraujagyslės sienelėje. Denatūruotas audinys, audinių priešprieša ir slėgis užsandarina kraujagyslės sienelę procese, vadinamame jungties koaguliacija. Šie prietaisai sumažina šiluminį pasklidimą, apanglėjimą ir prilipimą, palyginti su įprastais dvipoliais instrumentais. Tačiau kai kuriems iš šių prietaisų reikalinga specializuota elektrochirurginė įranga ir jie yra brangūs. 7
„LigaSure“ („Covidien“) suteikia nuolatinę dvipolio bangos formą su integruotu pjovimo mechanizmu. GyrusPK (Gyrus ACMI) suteikia impulsinę bipolinę bangos formą, kuri leidžia audiniams ir prietaiso galiukams atvėsti energijos išjungimo fazės metu, tačiau neturi pjovimo galimybių. Enseal (Ethicon) turi nano dydžio laidžias daleles, kurios nukreipia energiją ir kontroliuoja temperatūrą tarp žandikaulių. Kaip ir LigaSure, jis yra daugiafunkcis su I-Blade™, skirtas pjauti sandarius audinius.
Harmoniniuose įrenginiuose telefone yra pjezoelektrinis kristalas, kuris elektros energiją paverčia ultragarso energija. Ši energija tiekiama į judamus peilius instrumento gale, todėl jie vibruoja 55, 000 Hz dažniu. Prietaiso galas yra mechaniškai nupjautas su tam tikro laipsnio termokoaguliacija, kad būtų užtikrinta hemostazė. Aktyvios srovės audinyje nėra. Harmoninių prietaisų pranašumas yra tas, kad jie yra vėsesni (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
